پیش آگهی بیمار:

علیرغم اینکه مراجع همکاری و یادگیری خوبی داشت ،اما به دلیل سن بالای وی،پیش آگهی در حالت بسیار خوش بینانه در حد متوسط بود.

اهداف کوتاه مدتی که برای جلسات درمانی وی در نظر گرفته شده بود به شرح زیر بود:

ü      افزایش سرعت گفتار

ü      افزایش مدت زمان eye contact

ü      توانایی حل مسائل به صورت ذهنی در حد مسائل ساده

ü      بهبود آهنگ گفتار

ü      کسب مهارت خلاصه گویی

ü      بهبود توانایی بازیابی اطلاعات بر اساس طبقه بندی

ü      بهبود مهارت انشا نویسی

ü      کار کردن روی مهارت جمله سازی با کلمات

ü      ارجاع به روانشناس برای حل مشکلات رفتاری وی

شیوه های درمانی مورد استفاده:

ü      تحریک بینایی شنیداری(الگو دهی)

ü      Writing

ابزارهای درمانی مورد استفاده:

ü      کتاب داستان

ü      Voice recorder

ü      کتاب ادبیات فارسی سوم راهنمایی

ü      اسکناس و سکه

نتایج درمانی

مراجع در این توانایی که بتواند پس از خواندن یک متن خلاصه ای از آن را بگوید،ضعیف بود.که در طی جلسات درمانی پس از توضیح اینکه منظور از خلاصه چیست و دادن الگوی مناسب ،توانست به این سطح برسد که متون بسیار کوتاه در حد یک پاراگراف را خلاصه گویی کند.برای تقویت مهارت نگارش از او خواسته می شد که آنچه را به عنوان خلاصه بیان می کند ،بنویسد.در جلسات اولیه جملات نوشته شده از نظر نحوی (تطابق فعل و فاعل،کاربرد واژه های دستوری،جا انداختن بعضی از کلمات معنایی)مشکل داشتند که با دادن الگوی مناسب و کمک به مراجع در جهت تصحیح اشکالات،در نهایت میزان ایرادهای موجود در جملات کاهش یافت اما چون تعداد جلسات درمانی زیاد و پیوسته نبود(7جلسه درمانی) پیشرفت مورد انتظار حاصل نشد.برای بهبود مهارت جمله سازی از جمله سازی      با کلمات ساده و عینی شروع کردیم.در پایان جلسات مراجع به این توانایی رسید که با دو کلمه(یک کلمه عینی و یک کلمه انتزاعی با ارتباط کم بین کلمات)جمله های مناسب(نحوی،معناشناسی،طول جمله)بسازد.برای افزایش سرعت گفتار از دیادو(ناکلمات دو هجایی ساده)استفاده شد اما چون تعداد جلسات درمانی وی کم بود و مادر برروی این فعالیت زیاد متمرکز نشده بود تغییر قابل ملاحظه ای در سرعت گفتار وی حاصل نشد.در زمینه بازیابی اطلاعات بر حسب طبقه بندی،تنها سه جلسه آخر کار شد.مراجع در ابتدا فقط تا سه آیتم می توانست نام ببرد اما در پایان جلسات این مهارت تا10 آیتم افزایش یافت.برای بهبود آهنگ گفتار وی،هر جلسه از روی کتاب داستان و یا کتاب فارسی سوم راهنمایی او،با رعایت آهنگ مناسب گفتاری خوانده می شد.در جلسات ابتدایی درمانگر به وی بیشتر الگو می داد و سپس از او میخواست تا الگوی خواندن آهنگین او را تکرار کند.در کنار این الگو دهی معنای نکات نگارشی(مثلا آهنگ گفتار در زمانی که به علامت نقطه در پایان جمله می رسیم)نیز توضیح داده می شد.در پایان جلسه آخر مراجع به این توانایی رسیده بود که آهنگ خواندن خود را متناسب با علایم نگارشی در متن مثل ویرگول،نقطه...رعایت کند.وی توانسته بود تاحد کمی ،نه به طور کامل این الگوی آهنگین را در گفتار محاوره خود وارد کند.در جلسات اول eye contactمراجع در حد بسیار پایین و برای چند ثانیه محدود بود.اما در پایان جلسه آخرمدت زمانeye contact   او افزایش یافته بود و تقریبا ارتباط چشمی مناسب را در زمان مکالمه برقرار می کرد.برای حل مسائل پیچیده به صورت ذهنی از حل مسائل ساده و کوتاه شروع کردیم و کم کم استفاده از پول را نیز در حل مسائل وارد کردیم.به این ترتیب که باید به صورت ذهنی می توانست به این نتیجه برسد که برای خرید چه تعداد از جنسی چه مقدار پول پرداخت کند ویا مثال های دیگری از این دست.در واقع سعی شد علاوه بر کار روی مهارت حل مسئله،بر روی مشکل او در استفاده از پول نیز کار شود.در پایان جلسات درمانی او به این حد رسیده بود که بتواند تجزیه تحلیل های ذهنی ساده را در استفاده از پول انجام دهد.  

منابع:

رافعی،طلعت،ارزیابی و درمان اتیسم،چاپ دوم1388،نشر دانژه

جی شیپلی،کنت،جی مکافی،جولی،ترجمه:سلطانی،لیدا،غفاری،سوسن،راهنمای ارزیابی اختلالات گفتار و زبان،دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران،1387

این اختلال اولین بار در سال 1940 توسط پزشک اتریشی به نام هانس آسپرگر توصیف شد.این کودکان در مقایسه با افراد اتیستیک از گفتار و زبان اولیه طبیعی تری( البته نه همیشه) و نیز نقایص اجتماعی خفیف تری برخوردارند.بر خلاف کودکان اتیستیک نمرات هوش کلامی این گروه برتر از هوش غیر کلامی آنها می باشد.علائم تشخیصی در این کودکان ممکن است تا ورود به مدرسه به سختی خود را نشان دهند.بر خلاف کودکان اتیستیک تاخیر چشمگیری در زبان؛رشد مهارت های شناختی و خود یاری متناسب با سن دیده نمی شود. به طور کلی افرادی با هوش نسبتا طبیعی بوده که تخریب کیفی در تعاملات رفتاری-اجتماعی متقابل ؛بدون تاخیر در رشد زبان دارند.مشکلاتی در روابط اجتماعی و ارتباط با همسالان در شروع سن مدرسه بیشتر شروع و آشکار می شود.توجه به جزئیات ،جمع آوری اشیا،علائم وسواسی،نظم و ترتیب خاص دربعضی امور،حساسیت به تغییر،انعطاف پذیری کم در اندام ها وحرکات و نیز یکنواختی جریان تکلم از مواردی است که در آنها به چشم می خورد.

تاریخچه و مشکل کنونی:

امیرحسین پسری 15 سال و1 ماهه و فرزند سوم یک خانواده 5نفره بود که در 14 تیرماه سال 1390 برای ارزیابی گفتار و زبان در بیمارستان رفیده مورد ارزیابی قرار گرفت.او همراه مادرش بود.مطابق با سن تقویمی خود مراحل تحصیلی را گذرانده بود و آماده ورود به دوره دبیرستان بود.مادر این چنین گزارش داد که اخیرا روابط امیر حسین در مدرسه با دوستان مختل شده و آن هم به دلیل بعضی کارهای امیرحسین است که البته از نظر خود او این کارها طبیعی است و ایرادی ندارد.ارتباطش با پدر کم و چندان خوب نیست.برنامه روزانه خاصی ندارد و وقتی از علایق او از مادرش سوال شد مورد خاصی را مطرح نکرد و گفت امیر حسین غالبا بی هدف در خانه می چرخد.از طرف دیگر او در حل مسائل ریاضی به شدت ضعیف است و در امتحانات ریاضی همیشه در بخش حل مسئله، نمره اش کمتر می شود و اکنون که امیر حسین در بدو ورود به دبیرستان(پایه تحصیلی جدید و سخت تر)است نگرانی خانواده بیشتر شده است.این ناتوانی در حل مسائل ،در زندگی روزمره امیرحسین نیز خانواده را دچار مشکل کرده بود.برای مثال مادر این گونه توضیح داد که امیرحسین در استفاده از پول دچار مشکل است و در زمان خرید باید دقیقا به اندازه هزینه خرید به او پول داد وگرنه در این تجزیه و تحلیل که چقدر پول بدهد و چقدر پس بگیرد ناتوان است.امیر حسین به مدت سه سال ،از5 تا8 سالگی تحت گفتاردرمانی بوده و به موازات آن کاردرمانی نیز در یافت کرده و پس از آن مادر در خانه او را آموزش داده است.او در زمان تولد مبتلا به زردی خفیف و 1 روز در بیمارستان بستری بوده.در تاریخچه پزشکی وی این گونه ذکر شده بود که فقط دو هفته مصرف ریتالین داشته است و مورد برجسته و قابل ملاحظه ی دیگری در آن وجود نداشت.رشد حرکتی وی نیز طبیعی بوده است.هوش بهر وی 107بود که به نظر می رسد نمره هوش بهر عملی اوست.

یافته های ارزیابی:

گفتار:

گفتار وی monotoneبود.سرعت گفتار وی در نمونه گفتار پیوسته پایین و معادل با46کلمه در 90ثانیه.

زبان:

مفاهیم انتزاعی ضعیف،جمله سازی با داده ها ضعیف،حل مسائل ریاضی ضعیف،درک ضرب المثل و کنایه و استعاره...نداشت،استفاده از واژه های دستوری در گفتار محاوره به صورت محدود و در گفتار نوشتاری بسیار کم تر،گفتن داستان از روی سری تصاویر در سطح تصاویر ساده برایش قابل انجام بود اما در سطح تصاویر پیچیده تر که نیاز به تجزیه و تحلیل داشت بسیار ضعیف بود،در انشا نویسی بسیار ضعف داشت(رعایت قوانین صرفی،نحوی،نگارشی،حفظ پیوستگی در موضوع)،درک زمان حال (فصل،روز،هفته)خوب بود اما درک زمان از نظر بررسی تاریخ های مهم مثل تاریخ تولد خودش ضعیف بود،در بازیابی اطلاعات بر اساس طبقه بندی(برای مثال گفتن 10نام دخترانه)مشکل زیادی داشت.

تئوری ذهن(رشد هیجانات):

بر اساس 5مرحله رشد هیجانی تئوری ذهن ارزیابی شد و وی توانست در هر 5مرحله موفق شود.بنا بر این در سطح اول تئوری ذهن مشکلی نداشت اما بر اساس گزارشات مادر در جلسات درمانی بعدی متوجه مشکل بزرگ وی در درک احساسات و عواطف دیگران در سطوح بالاتر(سطحی از عواطف که درک آن نیاز به تجزیه تحلیل دارد)شدیم که در واقع مشکل در همین سطح باعث مشکلات رفتاری اخیر وی شده بود.مثلا وی در درک اینکه چه چیزی تمسخر و چه چیزی شوخی است دچار مشکل بود و فکر می کرد رفتارهایش که به نوعی آزار دیگران بود ،شوخی محسوب می شود.مفهوم جک برای وی نامعلوم بود و وقتی از وی خواستیم تا برای ما جک بگوید متوجه درخواست ما نبود یا در پاسخ به تعریف جکی که ما گفتیم هیچ واکنشی نشان نداد.درک ارتباط بین رفتارش با احساساتی که برای دیگران ایجاد می شود بسیار سخت بود و تصور می کرد احساساتی که او دارد،دیگران نیز دارند پس اگر رفتارهای آزاردهنده او برای خودش خوشایند باشند برای دیگران نیز خوشایند هستند.

Central Auditory Processing Disorder (CAPD)

What is Auditory Processing?

• What happens when your brain recognizes and interprets the sounds around you.

·         Humans hear sound through the ear and is then interpreted by the brain

What You Should Know About Auditory Processing Disorders?

• CAPD may run in families
• CAPD can occur with or without hearing loss
• CAPD can affect a person"s ability to interact socially
• Children with CAPD typically have normal intelligence
• Many of the difficulties that are experienced by people with CAPD are also common to people with ADD and hearing impairments

Common Symptoms of CAPD:

·         Poor expressive or receptive language

·         Difficulty with reading comprehension, spelling, and vocabulary

·         Difficulty following long conversations

·         Problems understanding or remembering orally-presented information

·         Difficulty following verbal directions especially when involving multi-step directions

·         Inappropriate responses to "wh" questions

·         Problems with rhyming or identifying words that start with the same letter, etc.)

·         Needs extra time processing information

·         Frequently needs repetition of directions or information

·         Difficulty taking notes

·         Difficulty with tasks requiring attention

·         Difficulty learning a foreign language or challenging vocabulary words

·         Decreased comprehension in noisy environments

·         Difficulty repeating words or numbers in sequence

·         Difficulty with phonics or speech sounds

Behavioral Indications of CAPD:

• Appearance of hypersensitivity to sound
• Talks less than peers
• Difficulty focusing during story time
• Prefers puzzles or watching videos to listening to books
• Uses "memorized" phrases and sentences
• Repeats back a question before responding to it
• “Tunes out” or seems to be in a “world of her own”
• Difficulty carrying on telephone conversations
• Less social because of comprehension problems
• Likes music but difficulty learning the words

What causes CAPD?

• Middle ear infections (Otitis Media)

•      Auditory pathways and centers in the brain develop as they are stimulated with sound.

A hearing loss (even temporary) limits the auditory stimulation that is necessary to promote optimal development of the auditory nervous system

• Genetic factors
• Birth trauma
• Maturational delays and idiosyncrasies in the central nervous system (CNS)

Auditory Discrimination Problems:

• People who cannot readily or easily distinguish or discriminate the differences between sounds of speech, especially similar sounds like the /p/, /t/, and /k/ can become easily confused, frustrated, and overworked.
• This often leads to "shutting down" and appearing inattentive or "spaced out."
• People with these problems are often processing word-by-word. This can easily lead to an overload and falling behind.
• Imagine how difficult it would be to keep such a high level of concentration working to decode every word.

Tests In a Full Psychological CAPD Battery:

• IQ tests – WPPSI (preschool), WISC (6-16), WAIS (16+)
• Academic tests – Woodcock Johnson
• Auditory Processing tests – SCAN-C & SCAN-A
• Parent & teacher questionnaires – Devereux Scale (DSMD) and Conner’s
• Attention test -- IVA

How a Speech Pathologist Can Help:

• Conduct assessments to find out how well a person understands and uses language
• Help the child to build vocabulary, rhyming, etc.
• Offer suggestions to improve language-building skills
• Develop a specialized treatment program that is specific to each child.
• Educate family and professionals on how to best help the child deal with CAPD and making specific recommendations for them to follow.

تست های تشخیصی CAPD:

      تست IQ+WPPSI(پیش دبستانی)+WISC(16-6سال)+WAIS(16 سال به بالا)

      تست تحصیلی woodcock Johnson

      تست پردازش شنیداری + Scan-A ; Scan-C

      پرسش نامه معلم و والدین (DSMD)

      تست توجه(IVA)

چگونه یک آسیب شناس گفتار می تواند به این افراد کمک کند؟

1)      با ارزیابی رفتار فرد ، میزان درک و استفاده زبان را در فرد تشخیص دهد.

2)      به کودکان کمک می کند تا قافیه سازی کنند،کلمه بسازندو...

3)      پیشنهاد هایی را برای بهبود مهارت های ساختاری-زبانی فرد می دهد.

4)      برنامه درمانی ویژه ای را شکل می دهد که ویژه هر کودکی است.

5)      به خانواده و مشاغل مربوط به آنها آموزش می دهند که چگونه به این کودکان بهتر کمک کنند تا آنها خود را با شرایطCAPDمنطبق کنند.

6)      درمان هایی را پیشنهاد می دهند که در بهبود مهارت های پردازش شنیداری ویژه اند مثل Fast Forword

رفتارهای نشان دهنده CAPD:

?      ظهور حساسیت بیش از حد نسبت به صداها

?      نسبت به هم سالان خود کمتر صحبت می کنند.

?      اشکال در داشتن تمرکز طی شنیدن یک داستان

?      ترجیح می دهند تکالیفی مثل پازل درست کردن انجام دهند یا تلویزیون ببینند تا اینکه به داستان گوش دهند.

?      از جملات و عبارات حفظی و کلیشه ای استفاده می کنند.

?      قبل از اینکه به سوالات پاسخ دهند آن را با خود تکرار می کنند.

?      به نظر می رسد در عالم دیگری سیر میکنند.

?      در مکالمه تلفنی مشکل دارند.

?      به دلیل مشکلات درکی کمتر اجتماعی اند.

?      به گوش دادن موسیقی علاقه دارند اما در یادگیری کلمات مشکل دارند.

عوامل ایجادکننده CAPD:

        I.            عفونت گوش میانی(اوتیت میانی)

مسیرهای شنوایی و مراکز آنها در مغز طی تحریکات صوتی که به آنها می رسد رشد می کنند.

یک افت شنوایی (حتی به صورت موقت)تحریکات صوتی را که برای رشد مسیر عصبی شنوایی لازم اند را محدود می کند.

      II.            عوامل ژنتیکی

    III.            آسیب های هنگام تولد

    IV.            تاخیرات رشدی و یا ویژگی های خاص سیستم عصبی مرکزی(CNS)

مشکلات پردازش شنیداری:

·         افرادی که نمی توانند به راحتی بین صداهای گفتاری شبیه به هم مثل /p/ ;/t/;/k/ تفاوت وتمییز قایل شوند و آنها را بخوانند به راحتی گیج و آشفته می شوند.

·         این مسأله باعث می شود که اغلب فرد سکوت کند و یا بی توجه به نظر برسد.

·         افرادی که این مشکل را دارنداغلب پردازش های گفتاری را به صورت کلمه به کلمه انجام می دهند.این مسأله به سادگی باعث می شود که سرعت پردازش های فرد پایین بیاید.

·         تصور کنید در این صورت فرد چقدر باید سطح بالایی از تمرکز را به کار گیرد تا بتواند به رمز گشایی هر کلمه بپردازد.